Informationen är konfidentiell och tystnadsplikt gäller i all kontakt med MajaKliniken. Det går bra att lämna muntliga kompletterande uppgifter till frågorna nedan i samband med konsultationen.
Förnamn Efternamn
Personnummer ååååmmdd-xxxx
Adress
Postnummer
Stad/ort
Telefon hem
Telefon mobil
E-post
Yrke
Längd
Vikt
Ålder
1. Hjärtsjukdom (bröstsmärtor, infarkt, oregelbunden hjärtrytm, annan)? JaNej
2. Högt blodtryck? JaNej
3. Lungsjukdom (astma, bronkit, lunginflammation, tuberkulos, KOL, annat)? JaNej
4. Allergi (mot mediciner, pollen, djur, annat)? JaNej
Om ja, beskriv här vad du har reagerat på och hur du har reagerat:
5. Diabetes (sockersjuka)? JaNej
6. Magbesvär (magkatarr, halsbränna, magsår)? JaNej
7. Njursjukdom (upprepade blåskatarrer, urinvägsinfektioner, njurinflammation)? JaNej
8. Blodsjukdom (anemi, leukemi, polycytemi)? JaNej
9. Neurologiska sjukdomar (epilepsi, migrän, yrsel, lätt att svimma)? JaNej
10. Hudsjukdom (psoriasis, eksem)? JaNej
11. Reumatisk sjukdom (inflammerade leder, Bechterew)? JaNej
12. Har du någon ögonsjukdom? JaNej
Om Ja, vilken
13. Har du haft kontakt med ögonläkare? JaNej
14. Har du en liksidig och bra syn på båda ögonen? JaNej
15. Använder du (eller har du någonsin använt) smörjande ögondroppar? JaNej
16. Har du genomgått någon behandling som syftat till att få bättre syn? JaNej
17. Smittsam sjukdom (HIV, hepatit, etc.)? JaNej
Om ja, vilken/vilka:
18. Herpes (mun, ansikte)? JaNej
19. Har du ofta allvarliga infektionssjukdomar (hals, bihålor, öroninflammation, andra)? JaNej
20. Har du uppsökt sjukvård utomlands senaste 10 åren? JaNej
21. Har du tidigare blivit opererad? JaNej
Om ja, för vad?
22. Har du fått lokalbedövning tidigare, t.ex hos tandläkaren? JaNej
23. Några onormala reaktioner vid lokalbedövning? JaNej
24. Har du lätt att få blåmärken eller upplever du dig vara lättblödande? JaNej
25. Röker du? Nej jag har aldrig röktJaNej
Jag har rökt tidigare, mellan åren: (ange även hur mycket per dag)
26. Ange här ALLA mediciner och naturläkemedel som du tar regelbundet OCH de mediciner du tar vid behov:
27. Har du behandlats med Botox eller med s.k Fillers (Restylane, Juvederm etc.)? JaNej
28. Psykiska besvär (depression, ångest, överkonsumtion av alkohol eller mediciner)? JaNej
29. Har du haft kontakt med psykiatriker eller psykolog senaste 5 åren? JaNej
30. Vi vore tacksamma för information om hur du har uppmärksammat MajaKliniken. Via tidningsannons, internet- annons, sökmotor på nätet (ex. google), bekant, annat?:
Om du önskar lämna ytterligare medicinsk information som kan vara viktigt för oss att känna till, skriv det då här:
Ange dagens datum, och klicka nedan när formuläret är korrekt och sanningsenligt ifyllt:
Lämna detta fält tomt.